Sağlıkta maliyet hesaplamalarında yeni yaklaşımlar

Dünya nüfusunun artmasına paralel, sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyaç da hızla yükseliyor. Bu durum, mevcut koşulları iyileştirme gereksinimini ortaya çıkarmasının yanında, kaynakların daha verimli kullanılması ihtiyacını da beraberinde getiriyor. Sonuç: Maliyetlerin kontrol edilmesi için devreye alınması gereken yeni yöntemler… Maliyet yönetimi, şu sıralar, dünya genelinde sağlık sektörü yöneticilerinin görüş birliğinde olduğu bir konu. İşin içinde yöneticilik yeteneklerinin de devreye girmesiyle konu, yalnızca sağlık sektörü temsilcilerinin değil, yönetim anlamında dünyaca tanınmış iki ismin, Robert S.Kaplan ve Michael E.Porter?ın da ilgi alanına giriyor. İkili, bu durumu Harvard Business Review dergisinin Eylül ayı sayısında detaylı bir şekilde ele almış. Ortaklaşa kaleme aldıkları bu yazı raporda sağlık sektörünü derinlemesine analiz etmesi dikkat çekiyor. Sektörün anlaşılamayan değerini ortaya koyan Kaplan ve Porter, farklı efsaneleri de mercek altına yatırmayı ihmal etmiyor. Sağlığın değerini anlamak Kaplan ve Porter?ın üzerinde önemle durdukları konuların başında sağlığın değerinin anlaşılamaması gerekiyor. İkili, değerlendirmenin basit bir çerçeve içinde ele alınmaması gerektiğini, aksine, ülkede sunulan tüm hizmetler ve ekonomik kriterlerin de dahil edildiği bir analize tabi tutulması gerektiğinin altını çiziyor. Sağlık hizmetlerinin anlaşılamayan değeriyle ilgili bir itirazı var Kaplan ve Porter?ın. İkili, en iyi sağlık hizmetinin mutlaka en pahalı sağlık hizmeti olmadığı konusunda hemfikir. Doğru bir maliyet değerlendirmesi için hastanın durumunun değerlendirilmesi, yani bir anlamda kişiye özel yöntemlerin tercih edilmesi gerektiğini belirten Kaplan ve Porter, hastanın tüm tedavi süreçlerinin ele alınması gerektiğinin altını çiziyor. Buna örnek olarak da, ülkemizde de sıklıkla karşılaşılan şeker hastalığını örnek vererek, maliyetin uzun vadeli tedavi süreci dikkate alınarak hesaplanması gerektiğinden dem vuruyor. Peki, sağlık alanındaki maliyetlerin hesaplanmasında kullanılan denklemde neler var: Kaplan ve Porter bunu bir anlamda süreçlerin tamamını ele almak olarak tanımlıyor. Tanım, hasta popülasyonundan hayatta kalma oranlarına varan geniş bir yelpazeyi kapsıyor. Ancak değerlendirmenin doğru olabilmesi için sürecin içindeki bakım, tedavi kabiliyeti ile komplikasyon ve iyileşme sürelerinin de ölçülebilir olması gerekiyor. Diğer yandan formülün içinde görünmeyen başka maliyetlerin de bulunması gerekiyor. Örneğin klinik ve idari personelin zaman ve ücret yönünden maliyeti, ilaçlar, ekipmanlar ve hastanedeki boş yatak sayısı gibi farklı etmenler işin rengini, dolayısıyla toplam maliyeti etkileyebiliyor. Sağlık sektörü yöneticilerinin bu alanlara da dikkat etmesi, hesaplamalarına eklemeleri gerekiyor. Kaplan ve Porter?a göre, burada kritik olan konulardan biri, tüm bu maliyet hesaplamalarını doğru bir şekilde gerçekleştirirken kaliteyi de üst seviyede tutabilmek. Makalede belirtilen bir diğer husus ise, sağlık sektörü yöneticilerinin odak noktasında toplam bakım maliyetlerini indirgemek de bulunması gerekliliği. Kaplan ve Porter bunu geçerli kılmak için erken ve doğru teşhisin önemine vurgu yapıyor. Teşhisin erken gerçekleştirilebilmesi, başta zaman olmak üzere sonrasında ortaya çıkacak pek çok ek maliyet için proaktif bir yaklaşımı işaret ediyor. Aynı şekilde kullanılacak yan ekipmanların hazır tutulması da bir diğer maliyet düşürme yöntemi olarak listeleniyor. Mevcut durum analiz edildiğinde, gerçekten de toplam maliyetleri azaltmanın en kolay yolunun erken teşhis ve tedaviye hızlı başlanması olduğu net bir şekilde görülebiliyor. Makalede üzerinde durulan bir diğer konu ise ölçümün sistematik bir şekilde gerçekleştirilebilmesi. İkiliye göre bu, mevcut potansiyeli en etkin şekilde kullanabilmenin anahtarı… Elbette, sağlık hizmeti sunanların dikkat etmesi gereken başka etmenler de bulunuyor. Bunların arasında dile getirilenler; tıbbi personelin yetkinliği, ekipmanlar, kaynaklar, kaynakların verimli yönetimi, sürecin hastaların durumuna göre doğru yönetilmesi ile mevcut sürecin iyileştirilmesine yönelik geliştirmeler olarak sıralanıyor. Makalenin yazarlarından Robert S.Kaplan?ın 2004?te ortaya attığı bir kavram bulunuyor: Time-Driven Activity-Based Costing. Bu kavramı, maliyetleri, faaliyetler için harcanan zaman odaklı hesaplamak olarak kullanmak mümkün. Kaplan, bu kavramı sağlık hizmeti sunanların detaylı incelemesi gereken bir kavram olarak tanımlarken, konunun daha iyi anlaşılabilmesi için Steven R. Anderson ile birlikte bir kitap da hazırlıyor. Kaplan, tam adı ?Time-Driven Activity- Based Costing: A Simpler and More Powerful Parth to Higher Profits? olan ve Harvard Business Review Yayınları?ndan çıkan 2007 tarihli kitabında ise konuyu daha derinlemesine inceleyerek zaman faktörünün maliyetler üzerindeki etkisini ele alıyor. 7 adımda maliyet ölçümü Robert S. Kaplan ve Michael E. Porter?ın hazırladığı makalede maliyetleri yedi adımda ölçmenin yolu da anlatılıyor. Yöneticilerin dikkatine sunulan bu yedi madde şu şekilde sıralanıyor;

• Sağlık problemlerinin tespiti ve/veya hasta popülasyonlarının incelenmesi.
• Değer zincirinin doğru bir şekilde tanımlanması.
• Süreçlerin gelişiminde kullanılması için bir yol haritası çizilmesi ve kaynakların her işlem için ayrı ayrı bu haritayla eşleştirilmesi.
• Sürecin her adımı için tahmini elde etme sürelerinin tespiti
• Hizmet maliyetlerinin belirlenip sürece dahil edilmesi
• Sürecin pratikte hayata geçirilmesi
• Toplam maliyetin belirlenmesi

Gelişim için karşımıza çıkan fırsatlar Sağlık sektöründe gelinen noktada pek çok kişi yeni bir yaklaşım geliştirmek için çalışmalarını sürdürüyor. Bu kişilerin arasında doktorlar gibi tıbbi personel dışında işi maliyet olan yönetim ekibi ile finans uzmanları da bulunuyor. İşi tedavi olanlarla işi finans olanların geçmişte pek çok kez zıt fikirlere sahip görüşler öne sürdüğü düşünüldüğünde çıkmaz bir sokaktaymış hissi alınabilir.  Ancak yukarıda bahsettiğim 7 adımlık toplam maliyet hesaplama yöntemi, bu iki gruba bir arada çalışmanın avantajlarını yaşatarak, geçmişten gelen bu gerilimi ortadan kaldırıyor. Konuyla ilgili pek çok pilot proje uygulanıyor. Bunlardan biri Schön Klinik?de gerçekleştiriliyor ve sonuçlar, bu gerilimli ortamdan fırsatların oluşturulduğu yeni ve başarılı bir yaklaşıma adıma atılabileceğini, sektörün tüm oyuncularına anlatmayı başarıyor. Metodun başarı elde etmesindeki kritik noktalardan biri ise şu: Başarısız işlemleri sürecin dışına atmak, yeni uygun yöntemler kullanmak dolayısıyla toplam maliyeti etkileyen unsurlar olmaması nedeniyle proaktif bir şekilde önlem alabilmek… Sistemdeki kritik noktalar elbette sadece proaktif önlemler almakla sınırlı değil. Ayrıca kaynak kapasite kullanımını artırmak ve verimli bir şekilde bu kaynakları yönetmek de gerekiyor. Diğer yandan, süreçlerin doğru lokasyonda devreye alınabilmesi de bir başka kriter olarak karşımıza çıkıyor. Verimlilik odaklı çalışmalarda süreçlerin birbiriyle doğru eşleştirilebilmesi ve tüm bunların bir araya getirilmesiyle, sürecin tamamına ait yaşam döngüsünün hızlandırılması için çalışılması gerekiyor. Bunların sonunda sağlanan fayda ise süreçlerin optimize edilmesi ve beraberinde toplam maliyetlerde azalım olarak yerini alıyor. Bilineni yeniden keşfetmek Kaplan ve Porter?a göre toplam sağlık harcamalarındaki hızlı artışın önüne geçebilmek için bir anlamda geri ödeme sürecinin yeniden keşfedilmesi gerekiyor.  Fakat, bunun, genelde mevcut olan sistemin işleyişinde yapılacak böyle bir değişikliğin, sistemin kalitesini ne yönde etkileyeceği net bir şekilde bilinemiyor. Yönetim kurullarının alacağı kararlar, sistemi doğrudan etkileyeceği için sağlık hizmetleri kalitesinde sorun yaşanma ihtimali de yok değil. Şu an dünyanın birçok ülkesinde yürürlükte olan sistem, geri ödeme odaklı bir işleve sahip bulunmuyor. Bu nedenle, bu tür bir değişimin etkileri ancak tahmin edilebiliyor. Ancak bilinen bir konu var ki, o da sağlık alanındaki reformların, mevcut hizmet odaklı ödeme sistemininde köklü bir değişim gerçekleştireceği. Bu değişim, ödemeyi yapanlara geri ödeme sistemini tüm detaylarıyla anlatmayı getiriyor. Üstelik bunu tüm hastalıkların tedavisinde oluşan yan harcamaların etkileriyle paylaşma durumu da bulunuyor. Değer tabanlı bir geri ödeme sistemi, hizmet sunanların düşük maliyetlerle bu süreci atlatmasını da sağlıyor. Çünkü bu sistemin temelinde maliyetleri minimize etme bulunuyor… Elbette sistemi tasarlarken tüm sağlık hizmetlerinin kesin bir doğrulukla tanımlanmış olması da gerekiyor. Kaplan ve Porter, maliyetlerin ölçülebilir olmasının, sistemin bütününe fayda sağlayacağı konusunda hemfikir. Yeni sistemin tasarlanmasına paralel, maliyetin üçüncü taraflarca da paylaştırılacak olmasını bu konudaki kanıt olarak önümüze getiriyorlar. Üzerinde durdukları konu da, hizmet sunucularının bu yeni kavrama ve sürece adaptasyonunda yaşayabilecekleri sorunlar ve bu sorunların net bir şekilde tarif edilerek çözümün hızlandırılması. İşte bu noktadan sonra, sağlık alanında gerçek bir reformdan ve bu reformun sağladıklarından faydalanmak mümkün olabilecek… Kaynak: Harvard Business Review, Eylül 2011